李 碩

　　發(fā)揮公共衛(wèi)生資金的使用效益是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵，對于提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，加強疾病干預(yù)具有重大的現(xiàn)實意義。2010年以來，中央撥付和地方配套基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費人均由當(dāng)初15元增加至目前30元，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，還將不斷提高。對我省而言，更有效地規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立經(jīng)濟有效的服務(wù)規(guī)程，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生資金的使用效率，對滿足日益增長的廣大農(nóng)村居民的健康需求至關(guān)重要。

　　我省農(nóng)村基本公共衛(wèi)生的服務(wù)模式及存在問題分析

　　2010年醫(yī)改以來，全省基本公共衛(wèi)生均等化工作取得了突破性進展，但在讓百姓受益的同時，也暴露出了許多問題。一是由于部分地方政府重視不夠、財政能力有限，市、縣兩級配套資金不到位；二是項目資金被擠占、挪用，不能及時足額撥付到使用單位；三是項目資金的分配使用沒有與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量掛鉤，影響了基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性；四是部分基層單位資金使用進度緩慢，存在資金滯留現(xiàn)象；五是項目設(shè)置欠精確、服務(wù)方式與群眾需求脫節(jié)、資金分配不科學(xué)、管理水平不高等問題。

　　在新醫(yī)改中，需要不斷探索實施公共衛(wèi)生服務(wù)項目的有效保障機制和實施途徑，在農(nóng)村地區(qū)促進基本醫(yī)療和預(yù)防保健的結(jié)合，建立基層醫(yī)療機構(gòu)參與公共衛(wèi)生服務(wù)提供的激勵機制，努力實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度化、系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，改善現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行機制和服務(wù)模式。

　　建立政府購買服務(wù)機制，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變

　　政府購買服務(wù)的主要方式——合同承包。合同承包即打破公共服務(wù)的壟斷，由政府將某些公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定好之后，采取招標(biāo)承包的方式，將公共衛(wèi)生產(chǎn)品的生產(chǎn)權(quán)向公立組織、非公立組織和個人轉(zhuǎn)讓，此舉具有覆蓋面廣、選擇面寬、易于監(jiān)督和管理等優(yōu)勢。比如，將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)以人均價格向有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“征購”；或成立公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品購買中心或授權(quán)委托代理組織（包括中介組織）購買服務(wù)。

　　目前，一些省份實行了將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目形成服務(wù)包委托給項目辦，由項目辦對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效支付，對有效發(fā)揮公共衛(wèi)生資金的效益，轉(zhuǎn)換基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)模式，進行了有益的探索，也為我省提供了很多啟示。我省建立政府購買服務(wù)機制，可遵循以下路徑：

　　一是實行公衛(wèi)服務(wù)項目打包管理，科學(xué)測算服務(wù)成本。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)打包實施，最基礎(chǔ)性的工作是做好成本測算。主要方法是項目流程測算法，即確定服務(wù)流程，測算每個環(huán)節(jié)的實際成本，將服務(wù)項目成本累加。在以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為中心的總負(fù)責(zé)制下，按照人口覆蓋計算人均成本，從而確定鄉(xiāng)、村級人均成本。每一項服務(wù)的成本，都按照籌資成本、監(jiān)督成本、管理成本進行計算，并合理分布到鄉(xiāng)、村兩級。

　　二是實行合同管理和績效支付。在制訂購買服務(wù)方案時，應(yīng)將“合同管理＋績效支付”作為核心，項目辦與服務(wù)提供機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所）簽訂購買某項服務(wù)的執(zhí)行協(xié)議（合同），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、購買內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)價格、績效評價內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、支付程序和條件等。項目辦定期進行績效評價，根據(jù)評價結(jié)果和支付程序向服務(wù)提供機構(gòu)支付資金。根據(jù)合同約定，購買服務(wù)包的費用支付應(yīng)采取“先行支付、根據(jù)績效評價結(jié)果按定期續(xù)付”的方式進行。

　　三是組織專業(yè)機構(gòu)評估服務(wù)質(zhì)量�？筛鶕�(jù)服務(wù)包內(nèi)容的不同，由項目辦委托縣級疾控中心、婦幼保健院等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)或公共及臨床衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，對服務(wù)包的實施情況進行績效評價。

　　建立政府購買服務(wù)機制的保障措施

　　充分放權(quán)，鼓勵創(chuàng)新。在政策保障上,要放寬對縣級開展購買服務(wù)的政策限制，把資金分配權(quán)、服務(wù)資源配置權(quán)、價格監(jiān)管權(quán)、績效考核權(quán)、內(nèi)部分配權(quán)等下放到縣級，鼓勵項目縣大膽創(chuàng)新。在方案設(shè)計上，要依靠項目組專家智慧和經(jīng)驗，制定購買農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)操作等技術(shù)指南，確定鄉(xiāng)級總負(fù)責(zé)下的鄉(xiāng)村協(xié)作提供服務(wù)的模式，按照不同地區(qū)，實行差別化服務(wù)合同管理。

　　聯(lián)合財政，加強項目經(jīng)費監(jiān)管。明確由衛(wèi)生部門牽頭、財政部門配合，建立衛(wèi)生與財政部門聯(lián)席會商制度，將配套資金落實情況納入考核體系，建立確保各地及時、足額兌現(xiàn)補助經(jīng)費，為項目落實乃至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”服務(wù)模式。

　　加強績效考核，促進服務(wù)質(zhì)量。制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核實施辦法，出臺鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資實施意見和基層醫(yī)療機構(gòu)人員考核指導(dǎo)意見，科學(xué)細(xì)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室績效考核指標(biāo)。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，采取購買服務(wù)的方式劃撥資金；按照考核結(jié)果與復(fù)核結(jié)果落實配套經(jīng)費。逐步建立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，對完成的工作進行質(zhì)量評價，做到以考核促服務(wù)，以考核增動力。

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