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　　4月4日，浙江寧波奉化市大成路居敬小區(qū)一幢5層居民樓發(fā)生倒塌，導致1人死亡。而在此前幾年，寧波已發(fā)生多起居民樓倒塌事件。“倒樓”事件發(fā)生后，奉化市已成立事故調(diào)查組，邀請相關(guān)專家對事故原因進行調(diào)查。要避免類似事故再次發(fā)生，調(diào)查工作必須遵循獨立、權(quán)威、專業(yè)的原則，對事件全過程進行客觀公正的調(diào)查，并及時將調(diào)查結(jié)果公之于眾，變事故教訓為安全“寶貴財富”。

　　調(diào)查主體保持獨立和專業(yè)

　　獨立性是保證調(diào)查主體秉持公正立場的前提。只有當調(diào)查機構(gòu)和人員獨立于被調(diào)查對象，不受被調(diào)查對象干擾，才能消除公眾疑慮，使調(diào)查結(jié)論更接近客觀真實。由專業(yè)機構(gòu)承擔、議會組建、行政首長委托的第三方來全權(quán)負責事故調(diào)查，是保證調(diào)查獨立性的普遍做法。例如，美國運輸業(yè)發(fā)生的重大事故由國家運輸安全委員會（NTSB）負責調(diào)查。該委員會是1974年從運輸部分離出來的美國聯(lián)邦獨立機構(gòu)，由5人組成的董事會管理，屬于任何一個政黨的成員不得多于3人；成員由總統(tǒng)提名，經(jīng)參議院聽證投票批準，任期5年。日本國土交通省下設(shè)的航空鐵路事故調(diào)查委員會（后于2008年與航海交通委員會合并成立日本交通安全委員會，直接對國土交通省負責），是負責調(diào)查航空、鐵路事故情況的獨立機構(gòu)。

　　同時，因事故調(diào)查涉及技術(shù)設(shè)備、管理體制、運行機制、文化環(huán)境等方方面面，專業(yè)性、技術(shù)性、知識性很強，調(diào)查機構(gòu)除了獨立于利益相關(guān)方外，還必須具有足夠的專業(yè)性，有足夠的專業(yè)知識或能調(diào)動相關(guān)專業(yè)人員來參與調(diào)查的能力。為此，國外普遍建立調(diào)查人員培訓和資格審查制度，培養(yǎng)具有專業(yè)精神和專業(yè)技能的高素質(zhì)調(diào)查隊伍。有些還建立國家實驗室或國家認可的定點實驗室，提高事故調(diào)查、分析、研究的科技水平，從而能夠不斷積累經(jīng)驗和提高技術(shù)水平。

　　既查原因和責任也查處置過程

　　事故調(diào)查最主要的目的，是找出事故發(fā)生原因，分析應急處置的薄弱環(huán)節(jié)，并明確事故發(fā)生的責任性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗教訓，為有效防范事故發(fā)生、提高應急處置水平提供有益借鑒。為此，開展重特大事故調(diào)查，既要查找事故原因，也要調(diào)查處置過程；既要查找直接原因，也要分析根本原因；既要查找個體責任，也要深究整體責任。例如，2005年日本JR福知山線出軌事故發(fā)生后，最終公布的事故調(diào)查報告內(nèi)容包括特別事故調(diào)查經(jīng)過、認定事實、事實認定理由、原因、建議、意見、參考事項七大部分。調(diào)查并沒有把事故原因的分析簡單停留在當事司機操作失誤上，而是追根溯源，指出導致司機應對不當?shù)谋澈箅[藏著JR西日本公司的經(jīng)營和管理問題（如發(fā)車頻度過密，司乘人員懲罰機制過于苛刻等）。

　　通過調(diào)查，要有針對性地提出事故防范的措施建議，給漏洞打補丁，真正做到“亡羊補牢”，避免類似事件的再次發(fā)生。目前，很多國家都摒棄了把事故調(diào)查簡單等同于責任追究，用簡單化的政治處理代替對事故詳盡的技術(shù)分析，用短平快的責任追究平息各方面的不滿情緒，甚至先入為主、在事故調(diào)查剛啟動就進行“有罪推定”的傳統(tǒng)思維，而是秉持專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)精神，堅持從事件中學習比簡單處理人更重要的原則。在調(diào)查進行中，各項工作都以法律為準繩，以事實為依據(jù)，科學嚴謹，排除各種干擾，“先調(diào)查事、后處理人”，避免通過快速處分一批人來逃避和模糊責任、平息社會輿論現(xiàn)象的發(fā)生。

　　以事實為依據(jù)和以質(zhì)量為核心

　　事故調(diào)查因其專業(yè)性、技術(shù)性需要，往往費時費力，通常要經(jīng)過幾年甚至十幾年客觀調(diào)查后才能得出科學結(jié)論，為進行責任歸屬、糾紛處理、補償分配、整改提高等提供科學依據(jù)。重特大事故發(fā)生后，很容易成為領(lǐng)導高度重視的重點、社會普遍關(guān)注的熱點、媒體爭相報道的焦點。越是在高度壓力和期望下，事故調(diào)查越是要堅持質(zhì)量優(yōu)先、速度服從質(zhì)量的原則，不是越快越好，不是處理的人越多、級別越高越好，而是堅持以質(zhì)量為核心，以事實為依據(jù)，盡可能還原事件真相，徹底找出事故原因和處置的薄弱環(huán)節(jié)，提出有針對性的改進措施。

　　美國國家運輸安全委員會對事故調(diào)查非常謹慎，重大事故的調(diào)查報告常常要花費一年左右甚至更長時間才能完成。1998年德國城際特快列車事故發(fā)生后，德國聯(lián)邦鐵路局獨立調(diào)查小組和檢察院的技術(shù)調(diào)查和法律審判長達5年，到2000年事故文檔有600多個文件夾。2005年日本JR福知山線出軌事故發(fā)生后，事故調(diào)查前后進行了3年之久，截至2006年8月31日前后實施了15次調(diào)查。2007年6月28日，委員會向公眾發(fā)布了近300頁的調(diào)查報告正文和圖表、照片等多份附加材料。調(diào)查項目非常詳盡，僅出現(xiàn)在最終報告中的乘客證詞就多達17份。

　　以查促改和以改促進

　　出事不可怕，可怕的是連續(xù)出事。事故調(diào)查不能僅僅停留在調(diào)查的層面，既要“查”，又要“改”，以查促思、以查促改、以查促進。事故調(diào)查報告出來后，后續(xù)的事故防范措施工作必須迅速跟進。只有善于查缺補漏，痛定思痛，并及時公開調(diào)查結(jié)果，接受全社會的監(jiān)督，才能做到“發(fā)生一起事件、解決一類問題”，真正將個別人、少數(shù)人的經(jīng)歷變?yōu)槿鐣餐呢敻唬苊狻昂昧藗掏颂邸薄?/P>

　　要發(fā)揮事故調(diào)查最大的社會效益，既要建立調(diào)查結(jié)果公開機制和社會監(jiān)督機制，更要建立從事故中學習提高的機制。自1967年成為聯(lián)邦獨立機構(gòu)以來，美國國家運輸安全委員會已向2200個單位和個體發(fā)布了1.2萬份安全建議，并要求其在90天內(nèi)對每條建議所采取的措施做出說明，若不采取則需要解釋原因。福知山線出軌事故推動日本修改《鐵道事業(yè)法》，規(guī)定各鐵路公司必須在鐵路沿線安裝“自動列車停止裝置（ATS）”等。如今，西日本旅客鐵道公司的網(wǎng)站主頁最顯要的位置，仍是有關(guān)福知山線事故的專欄。德國城際特快列車事故審判結(jié)束后，事發(fā)車廂成為德國聯(lián)邦政府相關(guān)機構(gòu)的教學樣本，事發(fā)地鐵軌周圍種下代表著101個逝去生命的101棵櫻桃樹，豎立起一塊刻著101位死者名字、出生年月、家鄉(xiāng)及事故介紹的紀念碑，每年舉行紀念活動。