中工時評：商業(yè)保險公司的眼光能否長遠些

本網(wǎng)特約評論員 弓長

　　近日，有媒體報道自大病醫(yī)保制度建立以來，經(jīng)辦機構(gòu)商業(yè)保險公司一直為業(yè)務(wù)虧損的問題困擾，影響可持續(xù)性，其中籌資水平過低是主要原因。對此，國家衛(wèi)生計生委相關(guān)官員回應(yīng)稱，險企的投標遵循自愿原則，不論低價或高價都是企業(yè)自主的市場競爭行為，政府沒有干預，即使存在暫時的虧損，也是由市場機制決定的。但他同時表示，政府層面的風險共擔機制將來有可能建立（據(jù)5月6日《經(jīng)濟參考報》消息）。

　　實際上，報道中提到商業(yè)保險公司所提到的業(yè)務(wù)虧損和衛(wèi)計委官員的回應(yīng)，兩者是站在不同的角度看問題，各說各話。厘清這一問題，需要我們科學界定商業(yè)保險在醫(yī)療保險中的定位。我國醫(yī)療保險由基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等組成。基本醫(yī)療保險解決職工群眾基本醫(yī)療需求，商業(yè)保險在其中的作用主要是可以用購買服務(wù)的方式參與管理，運用精算技術(shù)提供支持等。而在大病保險中，其本質(zhì)是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人的“二次報銷”。政府利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高基本醫(yī)療保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，同時向商業(yè)保險機構(gòu)招標購買大病醫(yī)療保險，因此大病保險中的商業(yè)保險作用一個是經(jīng)辦，另外一個是對基本保險封頂線以上部分實行“二次報銷”，雙方簽署合同，提供準公共服務(wù)。而在補充保險中，商業(yè)保險可以作為補充保險的一部分，直接為職工群眾提補充醫(yī)療保險服務(wù)。

　　厘清了這三個層次，才能正確地看待保險企業(yè)所謂的“虧損”問題。首先，大病保險和商業(yè)補充保險雙方是合同關(guān)系，必須堅持準公益原則。其實，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，簽署保險合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。國務(wù)院醫(yī)改辦針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，并由此測算平均每人每年從醫(yī)�；鹉贸�40元，即可保障大病。保險企業(yè)競標時接受了這一標準，如今再從這個層面說業(yè)務(wù)虧損，難以成立。當然，如果是因為政策性原因造成的虧損，則應(yīng)當合理劃分責任，也就是風險準備金的投入責任，政府可以適當考慮。

　　其次，大病商業(yè)保險承辦已經(jīng)考慮到了管理成本因素。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向商業(yè)保險機構(gòu)提供信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，與中標的商業(yè)保險公司實現(xiàn)參保人員醫(yī)療保險數(shù)據(jù)實時共享。商業(yè)保險機構(gòu)在其服務(wù)網(wǎng)點，提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。這里面的經(jīng)辦服務(wù)，在大病保險測算中，政府已經(jīng)考慮到了管理服務(wù)的成本問題，允許其有一小部分的運行成本，這對保險業(yè)來說，實際上是對其基礎(chǔ)建設(shè)和業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的一大提升。

　　況且，很多保險企業(yè)參與大病保險，其用意也不在于追求大病保險本身的利潤。面對著9億城鄉(xiāng)居民的廣闊市場，參與到大病醫(yī)療保險中，意味著能和當?shù)蒯t(yī)療費用、參保人員信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，那么對于保險公司下一步設(shè)計針對每個人的新產(chǎn)品就提供了諸多便利和條件，同時還能積累客戶，提升服務(wù)水平。

　　從這三個角度來看，商業(yè)保險公司的眼光是否應(yīng)更長遠呢？